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狂犬病

狂犬病(rabies)又名恐水症(hydrophobia),是由狂犬病毒(Rabies virus)引起的一种侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。《中华人民共和国传染病防治法》将其列为乙类传染病。主要是由携带狂犬病毒的犬、猫等动物咬伤和抓伤等动物传染给人。临床大多表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。因恐水症状比较突出,故本病又名“恐水症”。

基本概况

狂犬病(rabies)又名恐水症(hydrophobia),是由狂犬病毒(Rabies virus)引起的一种侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。《中华人民共和国传染病防治法》将其列为乙类传染病。主要是由携带狂犬病毒的犬、猫等动物咬伤和抓伤等动物传染给人。临床大多表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。因恐水症状比较突出,故本病又名“恐水症”。

近年来,狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列,给人民群众生命健康带来严重威胁。迄今为止,一旦发病,病死率达到100%。据相关文献报道:所有暴露者及时、科学和彻底地进行暴露后预防处置,除免疫力低下等人员外均未发病。故应加强预防措施:一是高风险人群预防接种;二是暴露后处置。

一、传染源

带狂犬病毒的动物是本病的传染源,我国狂犬病的主要传染源是病犬,其次是猫、猪、牛、马等家畜。禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。一般来说,狂犬病病人不是传染源,不形成人与人之间的传染。

一些貌似健康的犬或其他动物可能是无症状携带者,其唾液中也可能带狂犬病毒,给人传染狂犬病。

二、传播途径

主要通过咬伤传播,也可由带病毒犬的唾液,经各种伤口和抓伤、舔伤的黏膜和皮肤入侵,少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。蝙蝠群穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道传播。器官移植也可传播狂犬病。

三、易感人群

人群普遍易感。兽医与动物饲养员尤其易感。人被病犬咬伤后发病率为15-20%。被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关:一是咬伤部位:头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多;二是咬伤的严重性:创伤深而大者发病率高;三是局部处理情况:咬伤后迅速彻底清洗者发病机会少;四是及时、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者发病率低;五是被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多。

四、病原

狂犬病病毒属于单负病毒目弹状病毒科狂犬病毒属,呈子弹状,长100-300nm,直径约75nm。目前分为RABV、LBV、MOKV、DUVV四种血清型。

狂犬病病毒不耐高温,悬液中的病毒经56℃ 30-60分钟或100℃ 2分钟即失去感染力。对脂溶剂(肥皂水、氯仿、丙酮等)、乙醇、过氧化氢、高锰酸钾、碘制剂以及季铵类化合物(如苯扎溴铵)等敏感。1:500稀释的季胺类消毒剂、45%-70%乙醇、1%肥皂水以及5%-7%碘溶液均可在1分钟内灭活病毒,但不易被来苏水溶液灭活。

不同型别狂犬病病毒的致病性不同:在犬、猫等哺乳动物中传播,也称“街毒”的狂犬病病毒毒力很强,感染后一旦出现临床症状,病死率几乎100%,是世界上病死率最高的传染病;而在蝙蝠中传播的狂犬病病毒毒力相对较弱。

五、病因

狂犬病病毒的糖蛋白能与乙酰胆碱结合,决定了狂犬病毒的噬神经性。狂犬病病毒进入人体后首先感染肌细胞,于伤口附近肌细胞内小量增殖,再侵入近处的末梢神经。而后病毒沿周围神经的轴索向中枢神经作向心性扩散,并不延血液扩散,主要侵犯脑干和小脑等处的神经元。病毒在灰质内大量复制,沿神经下行到达唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮肤等部位。狂犬病病毒对宿主主要的损害来自内基小体,即为其废弃的蛋白质外壳在细胞内聚集形成的嗜酸性颗粒,内基小体广泛分布在患者的中枢神经细胞中,也是本疾病实验室诊断的一个指标。

六、实验室诊断

标本采集:病人发病后(死亡前)可采集其唾液(间隔3-6小时,至少采集3份)、脑脊液、血清及颈后带毛囊的小块皮肤;病人死后最好采集其脑组织标本(小脑和脑干)进行实验室检测。

(一)血、尿常规及脑脊液检查

周围血白细胞总数(12~30)×109/L不等,中性粒细胞一般占80%以上,尿常规检查可发现轻度蛋白尿,偶有透明管型,脑脊液压力可稍增高,细胞数稍微增多,一般不超过200×106/L,主要为淋巴细胞,蛋白质增高,可达2.0g/L以上,糖及氯化物正常。

(二)病毒分离

唾液及脑脊液常用来分离病毒,唾液的分离率较高。

(三)抗原检查

采用皮肤或脑活检行免疫荧光检查。

(四)核酸测定

采用PCR法测定RNA,唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本检查的阳性率较高。

(五)动物接种

标本接种于小鼠后取脑组织做免疫荧光试验检测病原体,做病理切片检查Negri小体。

(六)抗体检查

用于检测早期的IgM,病后8日,50%血清为阳性,15日时全部阳性。血清中和抗体于病后6日测得,细胞疫苗注射后,中和抗体效价可达数千,接种疫苗后不超过1:1000,而患者可达1:10000以上。

七、临床表现

人间狂犬病潜伏期从5天至数年(通常2-3个月,极少超过1年),潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分布等因素相关。病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越丰富、越靠近中枢神经系统,潜伏期就越短。其他如清创不彻底、外伤、受寒、过度劳累等,均可能使疾病提前发生。典型临床表现过程可分为以下3期:

(一)前驱期或侵袭期

在兴奋状态出现之前,大多数患者有低热、食欲不振、恶心、头痛、倦怠、周身不适等,酷似“感冒”;继而出现恐惧不安,对声、光、风、痛等较敏感,并有喉咙紧缩感。较有诊断意义的早期症状是伤口及其附近感觉异常,有麻、痒、痛及蚁走感等,此乃病毒繁殖时刺激神经元所致,持续2~4日。

(二)兴奋期

患者逐渐进入高度兴奋状态,突出表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。本期持续1~3日。

恐水是狂犬病的特殊症状,典型者见水、饮水、听流水声甚至仅提及饮水时,均可引起严重咽喉肌痉挛。怕风也是常见症状之一,微风或其他刺激如光、声、触动等,均可引起咽肌痉挛,严重时尚可引起全身疼痛性抽搐。

(三)麻痹期

痉挛停止,患者逐渐安静,但出现迟缓性瘫痪,尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌肉及咀嚼肌也可受累,表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情的等,本期持续6~18小时。

狂犬病的整个病程一般不超过6日,偶见超过10日者。此外,尚有已瘫痪为主要表现的“麻痹型”或“静型”,也称哑狂犬病,该型患者无兴奋期及恐水现象,而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始,继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等。病程长达10日,最终因呼吸肌麻痹与延髓性麻痹而死亡。吸血蝙蝠啮咬所致的狂犬病常属此型。

八、诊断及鉴别诊断

(一)诊断

依据有被狂犬或病兽咬伤或抓伤史。出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛,或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。确诊有赖于检查病毒抗原,病毒核酸或尸检脑组织中的内基小体。

(二)鉴别诊断

本病需与类狂犬病性癔症、破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别。

1、类狂犬病性癔症

由于狂犬病是一种非常恐怖的疾病,一些癔病患者在暴露后想象自己患有此病。表现为被动物咬伤后不定时出现喉紧缩感,饮水困难且兴奋,但无怕风、流涎、发热和瘫痪。通过暗示、说服、对症治疗后,患者的病情不再发展。

2、破伤风

破伤风的早期症状是牙关紧闭,以后出现苦笑面容及角弓反张,但不恐水。破伤风受累的肌群在痉挛的间歇期仍保持较高的肌张力,而狂犬病患者的这些肌群在间歇期却是完全松弛的。

3、病毒性脑膜脑炎

有明显的颅内高压和脑膜刺激征,神志改变明显,脑脊液检查有助于鉴别。

4、脊髓灰质炎

麻痹型脊髓灰质炎易与麻痹型狂犬病混淆。此病呈双向热型起病,双侧肢体出现不对称弛缓性瘫痪,无恐水症状,肌痛较明显。

九、治疗

(一)单室严格隔离,专人护理

安静卧床休息,防止一切音、光、风等刺激,大静脉插管行高营养疗法,医护人员须戴口罩及手套、穿隔离衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物,均须严格消毒。

(二)积极做好对症处理,防治各种并发症

1、神经系统 有恐水现象者应禁食禁饮,尽量减少各种刺激。痉挛发作可予苯妥英、地西泮等。脑水肿可予甘露醇及速尿等脱水剂,无效时可予侧脑室引流。

2、垂体功能障碍 抗利尿激素过多者应限制水分摄入,尿崩症者予静脉补液,用垂体后叶升压素。

3、呼吸系统 吸气困难者予气管切开,发绀、缺氧、肺萎陷不张者给氧、人工呼吸,并发肺炎者予物理疗法及抗菌药物。气胸者,施行肺复张术。注意防止误吸性肺炎。

4、心血管系统 心律紊乱多数为室上性,与低氧血症有关者应给氧。低血压者予血管收缩剂及扩容补液。心力衰竭者限制水分,应用地高辛等强心剂。动脉或静脉血栓形成者,可换静脉插管;如有上腔静脉阻塞现象,应拔除静脉插管。心动骤停者施行复苏术。

5、其他 贫血者输血,胃肠出血者输血、补液。高热者用冷褥,体温过低者予热毯,血容量过低或过高者,应及时予以调整。

十、预防

(一)管理传染源

对家庭饲养动物进行免疫接种,管理流浪动物。对可疑因狂犬病死亡的动物,应取其脑组织进行检查,并将其焚毁或深埋,切不可剥皮或食用。

(二)处理伤口

伤口处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。局部伤口处理越早越好。与普通创伤伤口相比,动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合并症多、细菌感染率高等特点,最好由专科医生或在专科医生协助下完成。

1、伤口冲洗:用肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。如条件允许,建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。

2、消毒处理:彻底冲洗后用稀碘伏(0.025%~0.05%)、苯扎氯铵(0.005%~0.01%)或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。

3、外科处置:在伤口清洗、消毒,并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后,根据情况进行后续外科处置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。

(三)暴露前后预防

1、暴露前预防

(1)基础免疫

所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种,如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员、狂犬病病人的密切接触者、兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等。此外,建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。

免疫程序:第0天、第7天和第21天(或第28天)分别接种1剂,共接种3剂。

接种途径、部位和剂量:肌内注射。2岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射;2岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每剂0.5ml或1.0ml(具体参照产品规格或产品说明书)。

(2)加强免疫

如出于暴露前预防的目的,则已接受全程基础免疫者无需定期进行加强免疫。定期加强免疫仅推荐用于因职业原因存在持续、频繁或较高的狂犬病病毒暴露风险者(如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医)。

免疫程序:接触狂犬病病毒的实验室人员每6个月监测一次血清中和抗体水平;兽医、动物疫控部门等每2年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平<0.5 IU/ml时需加强接种1剂。

接种途径、部位和剂量:

肌内注射。2岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射;2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂0.5ml或1.0ml(具体参照产品规格或产品说明书)。

(3)使用禁忌

对于暴露前预防,对疫苗中任何成分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症。妊娠、患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷者不建议进行暴露前免疫,如处在狂犬病高暴露风险中,亦可进行暴露前免疫,但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种品牌疫苗过敏者,可更换另一种品牌疫苗继续原有免疫程序。

2、暴露后预防

(1)暴露的定义与分级

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处,或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。此外,罕见情况下,可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。

按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级:

I级暴露:符合以下情况之一者:

A接触或喂养动物;

B完好的皮肤被舔;

C完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。

II级暴露:符合以下情况之一者:

A裸露的皮肤被轻咬;

B无出血的轻微抓伤或擦伤。

首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损;当肉眼难以判断时,可用酒精擦拭暴露处,如有疼痛感,则表明皮肤存在破损(此法仅适于致伤当时测试使用)。

III级暴露:符合以下情况之一者:

A单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤(“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管,临床表现为肉眼可见出血或皮下组织);

B破损皮肤被舔舐(应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损);

C粘膜被动物唾液污染(如被舔舐);

D暴露于蝙蝠(当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防,除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露)。

(2)暴露后处置

①判定为I级暴露者,无需进行处置;

②判定为II级暴露者,应立即处理伤口,并按相关规定进行狂犬病疫苗接种;

③判定为III级暴露者,应立即处理伤口,并按照相关规定使用狂犬病被动免疫制剂,并接种狂犬病疫苗。

(3)疫苗接种

①接种程序

5针法程序:第0、3、7、14和28天各接种1剂,共接种5剂;

“2-1-1”程序:第0天接种2剂(左右上臂三角肌各接种1剂),第7天和第21天各接种1剂,共接种4剂(此程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品)。

②接种途径、部位和剂量

肌内注射。2岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射;2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。

每剂0.5ml或1.0ml(具体参照产品规格或产品说明书)。

③使用禁忌

狂犬病为致死性疾病,暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌,但接种前应充分询问受种者个体基本情况(如有无严重过敏史、其他严重疾病等)。即使存在不适合接种疫苗的情况,也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史,应更换无该成分的疫苗品种。

④接种延迟

狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫,按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键,如某一针次延迟一天或数天注射,其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。

⑤疫苗品牌更换

尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现,可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种,原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。

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