根据2023年全省卫生健康重点工作安排，结合《关于进一步加强全市基本公共卫生服务项目和慢性“四病”管理工作的通知（天市卫函〔2023〕103号）》《关于切实做好糖尿病患者管理工作的通知（天市卫发〔2023〕104号）》要求，为切实做好高血压糖尿病管理工作，及时发现辖区内高血压糖尿病高危人群及患者，市疾控中心以目标为导向，以问题为抓手，多措并举，全力推进糖尿病患者的管理工作。

一、开展主动筛查，及早发现管理患者

通过鼓励基层医疗卫生机构对辖区内35岁及以上常住人口（包括在辖区内居住6个月及以上的人群）开展主动糖尿病筛查，及早发现辖区内现患患者及无自觉症状的患者，提高患者发现率，尽早纳入管理，并开展针对性的健康教育、生活方式指导和非药物治疗及用药指导，控制病情，减少并发症，提高健康水平。

在筛查中，统一制定了《基层卫生院糖尿病患者主动筛查方案》，前期大规模人群筛查由村医以电子血压计、快速血糖检测仪为主，异常人群复核由乡镇卫生院进行。各乡镇卫生院组织开展，以村为单位，广泛宣传，积极动员，做好筛查摸底登记工作。

二、开展漏登调查，提高患者管理水平

组织各县区专业人员到各级各类医疗机构通过查阅2018年以来医疗机构HIS系统、门诊记录、住院病例等相关资料，首先筛选出符合糖尿病诊断标准的患者，然后核查是否录入甘肃省慢病信息系统进行管理，对没有录入患者统一登记到甘肃省慢病信息系统进行管理。及时发现登记管理患者，提高患者发现率。

三、紧盯工作指标，多措并举持续发力

（一）广泛开展管理政策宣贯。

通过开展基本公共卫生服务及高血压糖尿病管理政策宣贯，提高患者筛查和登记的主动性。充分利用面对面服务时机普及健康管理工作内容，提高全社会的知晓率和参与度；鼓励居民主动进行血糖检测，并且利用甘肃慢病信息码自助 报病。各级各类医疗机构，对就诊时发现的高血压糖尿病患者，进行及时登记，建卡纳入管理。在重点科室及医院醒目处张贴甘肃省慢病信息码，鼓励患者进行自主报病。开展医疗机构高血压糖尿病就诊患者登记，提高患者发现率。

（二）严格按照国家规范开展服务。

严格按照国家基本公共卫生服务规范（第 三版）中《2型糖尿病患者健康管理服务规范》和《居民健康档案管理服务规范》扎实做好2型糖尿病患者筛查、随访评估、分类干预和健康体检等工作，在老年人健康体检中，加强糖尿病和高血压的筛查，通过一次体检，享受多重服务。

（三）加强指标统计、定期通报。

制定统一表格，统计患者管理信息，每周通报各县区工作指标进度和差距，通过高频次督导和在线指导，找准问题，靶向发力，各项数据指标明显提升。全市高血压全人群管理率由年初的51.97%上升到56.75%，65岁以上人群管理率由 87.04%上升到91.82%；糖尿病全人群管理率由年初的27.79%上升到39.65%，65岁以上人群管理率由52.86%上升到72.50%。

一分耕耘一分收获。我们将秉持“干在实处、走在前列、勇立潮头”的精神，继续高效精准开展高血压糖尿病管理，继续紧扣老年人体检和基本公共卫生服务随访等工作，继续开展高血压糖尿病患者的主动筛查工作，继续广泛宣传基本公共卫生服务及高血压糖尿病管理的益处，提高群众的主动参与性，压实优化工作举措，推动我市慢性病防控工作高质量发展。