克山病是一种原因不明的地方性心肌病，主要表现为心肌变性、坏死、心腔扩大、心功能不全和心律失常。我市发现该病流行已有近70年历史，病区分布于7县（市、区）的66个乡镇692个行政村（社）。泾川县是我市克山病的重病区，全县所有乡村均属病区，现有现症患者202人，占全市的51.79%。

近年来，在各级党委、政府的领导关怀下，平凉市泾川县依托地方病防治专项三年攻坚行动及中央转移支付地方病防治项目实施，在实践中探索建立了“疾控管理、医院治疗”的“146”工作模式（即成立领导小组专班协同推进，建立四项机制规范联动管理，优化六项措施联合高效诊疗），显著提高了克山病人的发现水平、规范治疗比例和生存质量，大幅减轻了患者的经济负担，最大限度保护了病区群众身体健康，克山病综合防治工作取得了重大成效，急型、亚急型克山病发病得到全面控制，病情大幅下降。2023年10 月，中国疾病预防控制中心地方病控制中心下发《关于设立泾川县国家级克山病治疗管理示范点的决定》（中疾控地病发〔2023〕9号），将平凉市泾川县确定为国家级克山病治疗管理示范点，并要求在全国克山病病区全面推广平凉市泾川县典型经验做法。

泾川县国家级克山病治疗管理示范点主要经验做法是“疾控管理、医院治疗”的“146”工作模式：

一、成立领导小组专班协同推进

一是强化党委政府组织领导和统筹协调。泾川县委、县政府高度重视克山病防治工作，成立了由县政府主要领导任组长、分管领导为副组长，相关部门和乡镇政府主要负责同志为成员的领导小组，制定印发了领导小组工作规则和年度工作计划，将克山病防治工作纳入全县卫生健康重点工作督查考核管理，定期召开工作协调会议，研究解决重大问题，统筹推进防治工作落实。二是明确疾控部门监测管理职责。在泾川县疾控中心成立克山病管理监测工作小组，负责病情监测、病因调查、患者管理、防控措施落实、健康教育、业务培训、科研调查等工作，科学指导基层医疗卫生机构开展防治工作。三是靠实定点医院诊疗救治责任。在泾川县人民医院成立救治救助工作小组，明确了地方病患者治疗职能，负责克山病患者诊断、治疗、随访及疗效评估，协助监测工作小组开展克山病监测、病因调查等工作。形成县委统一领导、政府统筹推进、卫健主管部门牵头负责、疾控和医院业务单位深度融合、县乡村三级无缝对接的“管、防、治”一体化的组织体系。

二、建立四项机制规范联动管理

一是建立四级联动防控机制，强化区域“分级化”协同。打破既往克山病防治由疾控中心单方负责的局面，建立村级调查搜索、乡级初筛转诊、县级定点医院诊断治疗、县级疾控监测管理、市级疾控指导培训的“四级联动”工作机制。采用紧密型县域医联模式，首先由村医依托基本公共卫生服务项目开展扩张型心肌病患者入户搜索，随后乡（镇）卫生院排除病因明确的非克山病扩张型心肌病患者，对不能明确诊断的可疑患者转诊到县医院，由县医院综合流行病学史及相关临床检查结果核实诊断，对确诊病例开展病情评估，制定科学治疗方案，并将确诊病例信息反馈乡（镇）卫生院，卫生院建立个人健康档案，紧密随访管理，县疾控中心对辖区病例治疗管理和健康监测等工作采用绩效评价的方式进行管理，市疾控中心负责技术指导及人员培训，通过市、县、乡、村四级医疗卫生机构的无缝对接和优势互补，形成克山病防治运行流程的闭环管理。

二是建立人群全覆盖动态监测机制，实现病情“源头化”管控。多年来，泾川县对全县15个乡（镇）的221个病区村，每年逐一开展全覆盖监测，及时筛查发现克山病患者和掌握重点区域病情动态，前移防治关口和干预时机，实现了“早发现、早治疗、早管理”，注重从源头上改善患者预后和提高生存质量。全市在其他克山病病区6个县（市、区）51个乡（镇）471个病区村，全面开展了以乡（镇）为单位的监测全覆盖，评价效果显示，全市克山病病情达到消除目标，有效遏制了克山病对病区群众的危害。

三是建立患者一人一档管理机制，实行精细“个体化”管理。对所有克山病患者建立健康档案，纳入个案一人一档精准管理，在中央转移支付和基本公共卫生服务项目支持下，每年对患者开展1次健康体检，每季度开展1次随访，每次随访对患者健康状态进行评估，及时动态掌握患者病情变化，对患者及其家属进行面对面的个体化康复指导和健康管理，提高患者生存质量。目前全市390例克山病现症患者均建立了健康档案并实行个体化精细管理。

四是建立绩效考评激励机制，推进项目“规范化”实施。泾川县卫健局根据国家、省、市中央转移支付克山病防治项目实施方案和技术方案要求，结合当地工作实际，细化了项目绩效考核管理办法和评价指标，制定了《泾川县慢型克山病治疗项目管理暂行办法》，以季度为周期开展绩效评价，将工作数量和质量测算评价作为经费分配额度的首要依据，建立项目运行激励机制，将项目经费的20%用于奖优罚劣，有效促进了项目的规范化推进。

三、优化六项措施联合高效诊疗

一是多渠道拓展，提升“综合性”救治能力。治疗工作开始之初，由单个医生临时负责，功能检查、临床等相关科室各自为政，相互之间信息沟通不畅，加之克山病病因不明、诊断复杂、治疗方案与其他扩张型心肌病差别较大，致使部分病例治疗效果不佳。2019年确立泾川县人民医院为地方病定点救治医疗机构后，医院优化整合临床、功能检查科室的技术力量，由心血管内科联合中医科和功能检查等科室，建立了克山病治疗工作小组，负责承担诊断治疗工作，业务能力和队伍建设得到全面加强和稳固提升。通过“请进来、走出去”的人才培养思路，邀请省、市级专家到县医院召开病例分析研讨会，赴国家地病中心、省疾控中心等地交流学习，拓展视野，提升临床医疗救治能力。

二是分类型施策，形成“闭环式”治疗管理。按照治疗项目知情同意的原则，在治疗选择上，充分尊重患者和家属的意愿，对轻症患者以自我管理门诊治疗为主，对年龄较大、基础疾病复杂的患者，在治疗方式上采取医院住院治疗和家庭病床治疗相结合的方式，同时对患者和家属进行居家康复指导和健康教育培训，形成了家庭和医院紧密结合、治疗和康复有效衔接的治疗模式，保证了治疗的连续性、规范性和安全性，精心为患者提供全程治疗管理服务。

三是针对性衔接，探索“复合型”诊疗模式。2021年10月，泾川县人民医院与哈尔滨医科大学附属第二医院地方病科及心内科、中国疾病预防控制中心地方病控制中心克山病防治研究所建立了医联体，在国家级专家的指导下，科学开展克山病防治工作，为患者在家门口提供了更专业优良的医疗服务。通过建立医联体合作，加强了患者的规范诊疗，提高了早期诊断率，同时提升了业务人员的专业水平，为患者提供更专业优良的医疗服务提供了技术支持。随后，全市各克山病病区县级定点医院均与国家级防治机构和医疗专业机构建立了医联体，加持助推全市地方病患者救治救助能力全面提升。泾川县两次组织相关人员赴国家地病中心等现场交流学习，开拓了思维，提升了业务能力。

四是便民化服务，畅通“一站式”绿色通道。对克山病患者检查治疗，医院开辟了绿色通道，指定专人负责检查和诊疗工作，做到病人随来即接诊，费用实行记账制，集中结算。县疾控中心根据项目治疗任务向县医院拨付工作经费，在经费明细中分列医药费、治疗费、科研费等规范项目补助经费的使用。为切实减轻患者负担，积极衔接医保部门为151例慢型克山病患者办理了慢病卡，并统筹基本医保、大病保险、医疗救助、重大公卫项目等经费，实施多渠道综合保障，有效确保了现症病人应治尽治。通过优化服务模式，方便了群众就医，近5年泾川县项目补助资金258万元、治疗患者541人次。

五是全过程管控，完善“医防化”融合体系。将克山病诊断及治疗从疾控机构承担剥离出来，由医院负责诊治，从根本上解决了疾控机构临床专业人员缺乏，克山病治疗管理不规范，同医疗机构缺乏协调的实际困难。进一步优化诊疗管理模式，由医院负责患者全程个体化治疗及追踪随访管理，疾控机构负责监测，随访管理与健康教育，指导患者加强自我健康管理，提高患者对克山病的认知和自我康复意识，极大提高了治疗依从性和连续性，提升了患者治疗管理效果，实现了医防有机融合。以克山病治疗项目为基础，不断延伸到其他心血管疾病的治疗领域，极大拓展了业务范围。

六是抓科学研究，促进“成果化”经验交流。全县累计治疗慢型克山病患者857人次，全程治疗769人次，疗效评估结果为：病情加重27人次（3.51%），无明显变化92人次（11.96%），好转625人次（81.27%），明显好转25人次（3.25%），总体好转率达到84.52%，取得了显著的治疗效果。坚持理论与实践相结合，加强科学研究，在总结经验的基础上，与省疾控中心合作完成的《克山病治疗管理模式优化及应用研究》科研课题获2022年度甘肃医学科技二等奖，总结撰写的《慢型克山病心力衰竭药物治疗概述》《慢型克山病心力衰竭非药物治疗概述》《39例慢型克山病死亡病例的临床特征和死亡原因分析》三篇论文在专业期刊发表，促进学习交流，用探索形成的科研成果进一步科学指导患者临床实践治疗水平的提升。

下一步，平凉市将以泾川县国家级克山病治疗管理示范点为契机，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民健康为中心的发展思想，以持续巩固消除克山病状态为目标，认真落实新一轮地方病防治巩固提升三年行动计划（2023—2025年），继续优化平凉泾川“疾控管理，医院治疗”克山病治疗管理模式，进一步健全完善调查、预防、治疗、监测等系统性防控体系，积极加强与国家层面的交流协作，开展校地合作，争取建立克山病国家级专家工作室，深入开展克山病危险因素调查研究，不断探索创新克山病治疗临床路径，加大宣传培训力度，持续巩固提升地方病防治成效，加快推进健康平凉建设。